Психотерапия повторных попыток суицида

, , Комментарии к записи Психотерапия повторных попыток суицида отключены

Пациентов с пограничным расстройствам личности, склонным к повторяющимся попыткам суицида или парасуицида, нужно просить перед каждым сеансом заполнять дневниковые карточки, в которых есть вопросы, связанные с попытками самоубийства или парасуицида, а также с суицидальными намерениями и мыслями. Заполнение этих карточек нужно для того, чтобы не пропустить суицидальную идеацию, так как пациенты не всегда говорят о ней психотерапевту, поскольку на сеансе их занимают другие проблемы. Реакция психотерапевта на осуществленное суицидальное поведение повлияет на вероятность суицидального поведения в будущем, поэтому психотерапевту нужно действовать очень осторожно.

Первый шаг при реагировании на осуществленное парасуицидальное поведение – провести детальную и тщательную поведенческую оценку. Такая оценка всегда проводится на очередном сеансе индивидуальной психотерапии. Иногда поведенческий анализ может растянуться на целый сеанс, но обычно для его проведения требуется 15-20 минут (если меньше, это говорит о том, что одна из сторон – пациент или психотерапевт – избегает данной темы). Затем терапевт и пациент обсуждают, какие альтернативные виды поведения могут быть применены в следующий раз. Поведенческий анализ и анализ решений в оптимальном случае переходят в планирование предотвращения рецидива – подход, разработанный Аланом Марлаттом для лечения от алкогольной зависимости.

Использование этих стратегий не имеет исключений, их использование не зависит от того, какую степень медицинского риска несет поведение, не зависит от настроения пациента или его готовности к сотрудничеству, как и от настроения терапевта, от наличия других, более актуальных кризисных ситуаций. Эти стратегии не исключаются и тогда, когда пациент не может ответить на вопрос о суицидальной или парасуицидальном поведении. В этом случае психотерапевт анализирует цепь событий до того момента, когда память пациента прерывается, а затем переходит к следующему звену. Если имеет место кризисное суицидальное поведение, которое требует немедленного внимания, осуществленная попытка суицида или парасуицид переходит на второе по приоритетности место. Со временем, когда выявятся типичные активаторы суицидального поведения, поведенческий анализ пойдет быстрее.

Поведенческий анализ (и в меньшей степени анализ решений) может считаться поведенческой коррекцией. По ряду причину обсуждение попыток самоубийства и парасуицида в прошлом может иметь характер отрицательного подкрепления. Такое обсуждение требует усилий, пациент должен концентрировать внимание, а не болтать обо всем, что придет на ум. Часто мысли и разговоры о попытке самоубийства вызывают стыд. Обсуждение суицидального поведения означает также, что другие, важные для пациента тема, могут не обсуждаться из-за нехватки времени.

До стабилизации изменений крайне важно подкреплять несуицидальные реакции на события, которые вызывали суицидальные реакции в прошлом. Однако зачастую единственным свидетельство этих несуицидальных реакций служит отсутствие или снижение суицидального поведения. Мой опыт показывает, что многим терапевтам трудно заниматься суицидальным поведением пациента, если оно отсутствует. Поскольку эта тема в целом имеет характер отрицательного подкрепления как для пациента, так и для терапевта, иногда кажется, что проще ее проигнорировать. Однако анализ того, как пациент избегает суицидального поведения, особенно при выраженной суицидальной идеации, парасуицидальных побуждения и общей подавленности, может дать психотерапевту возможность положительного подкрепления альтернативного поведения по решению проблем.

Во время сеанса необходимо предпринимать следующие действия.
1. Оценка частоты, интенсивности и серьезности суицидального поведения.
Первый шаг при реагировании на осуществленное суицидальное поведение – получить подробное описание: что именно говорил и делал пациент, как он говорил и делал это и при каких обстоятельствах.

Что касается парасуицидальных действий, психотерапевт выясняет точные характеристики парасуицидального поведения (например, в каком месте на теле пациента находятся порезы, насколько они глубоки, или какие именно медикаменты принимал пациент и в каком количестве), особенности окружения (пациент был один или присутствовали другие люди), физические последствия, необходимую медицинскую помощь, присутствие или отсутствие намерения умереть и осознанные намерения, которые были у пациента в тот момент. Следует тщательно оценить степень фактического риска для жизни или медицинский риск определенного случая парасуицида.

Следует проанализировать частоту и эмоциональную интенсивность суицидальной идеации со времени предыдущего контакта. Нет необходимости в обсуждении каждого случая продолжительной суицидальной идеации или парасуицидальных побуждений, однако значительные изменения в сторону убывания или возрастания нужно изучать. Периодически следует выяснять, не запланировал ли пациент самоубийство и не располагает ли он средствами, необходимыми для реализации плана.

2. Проведение цепного анализа.
Цепной анализ должен быть последовательным и не упускать ни одной детали. Нужно собрать достаточно подробностей для того, чтобы выяснить средовые события, эмоциональные и когнитивные реакции и внешние действия, которые привели к кризисному поведению, а также последствия такого поведения (и, следовательно, функции, которые данные поведение выполняло).

Отправная точка анализа – момент, который пациент определяет как начало суицидального кризиса, либо момент появления первой мысли или побуждения совершить самоубийство, угрожать самоубийством либо прибегнуть к парасуицидальным действиям. Одно из непрямых последствий такой подробной и конкретной оценки состоит в том, что вопросы психотерапевта (например, «И когда вы подумали о самоубийстве, до того или после?», «В то мгновение вам хотелось наложить на себя руки, или это чувство появилось позже?», «Вы сказали, что вам захотелось себя убить, потому что он собирался уйти к другой женщине. Это чувство – желание убить себя или умереть – появилось именно в ту секунду, когда он сказал о своем уходе, или же после того, как вы начали задумываться о том, что значит его уход для вас?») дают пациенту понять, что вопреки его представления суицидальные реакции не обязательно напрямую связаны с данным моментом или событием.

3. Обсуждение альтернативных решений.
Когда проблемная ситуация выделена, психотерапевт и пациент должны обсудить альтернативные решения, к которым мог бы прибегнуть пациент. Психотерапевту всегда нужно упоминать, что одним из решений проблемы могло быть перенесение болезненных последствий ситуации, в том числе негативного аффекта. Необходимо также подчеркнуть, что всегда есть несколько решений проблемы, даже самой сложной.

4. Подчеркивание негативных последствий суицидального поведения.
Психотерапевт должен перечислить сам или подвести пациента к формулировке фактических или потенциальных негативных результатов суицидального поведения. Очень важно, чтобы пациент начал понимать негативные межличностные последствия как суицидальных попыток, так и парасуицидальных действий. Пациенту может понадобится много времени, чтобы осознать эмоциональное воздействие своего поведения на других людей, а также серьезное отношение окружения к его суицидальному поведению.

Даже если суицидальные действия имели место в отсутствие других людей и негативное средовое влияние не очевидно, психотерапевт должен обратить внимание пациента на тот факт, что суицидальное поведение не может служить средством решения проблем, даже если оно помогает добиться временного облегчения или получить необходимую помощь от окружения. Следует обсудить негативное влияние суицидальных попыток и парасуицидального поведения на самооценку пациента. Психотерапевт должен указать, что суицидальные мысли как реакция на жизненные трудности – форма избегания и лишь отвлекают внимание от разрешения возникающих проблем. Суицидальные угрозы или подготовка к суициду могут отвлечь внимание пациента от поиска более эффективных решений, а также привести к дальнейшим негативным последствиям.

5. Подкрепление несуицидальных реакций.
Подкрепляющие факторы должны включать повышенную доброжелательность по отношению к пациенту, более свободные психотерапевтические сеансы и больший контроль пациента за распределением времени сеанса. Обычно эффективны внимание и позитивная обратная связь, однако психотерапевт должен следить за тем, чтобы похвала не была принята за недостаточное понимание продолжающихся эмоциональных страданий пациента. Сообщения пациента о сильной эмоциональной боли на фоне низкой суицидальной идеации или слабых парасуицидальных побуждений должны встречаться психотерапевтом с таким же вниманием, как и сообщения о высокой суицидальной идеации. Если пациенту нужно будет добиваться активной помощи и заботы психотерапевта посредством суицидальных попыток, то оно, конечно, будет продолжаться. Кроме того, пациенту может потребоваться заверение в том, что психотерапевт не собирается заканчивать терапию только из-за того, что его суицидальное поведение пошло на убыль.

6. Обязательства пациента по несуицидальному плану поведения
Психотерапевт должен помочь пациенту составить план действий по избежанию суицидального поведения в будущем при встрече с подобными проблемными ситуациями. Зачастую пациент утверждает, что решением проблемы может быть исключительно попытка самоубийства. Здесь возможны два варианта. Во-первых, психотерапевт может поговорить с пациентом об его обязательстве сделать все возможное для избежания суицидального поведения для того, чтобы дать время психотерапии подействовать и дать результат по облегчению его страданий. Во-вторых, терапевт может предложить альтернативные виды несуицидального поведения и заручиться согласием пациента опробовать эти виды поведения в качестве эксперимента. Один из видов альтернативного поведения – обращаться за помощью до того, как прибегать к суицидальным действиям.

7. Валидация страданий пациента.
Независимо от того, каким неразумным и необоснованным может показаться суицидальное поведение, психотерапевт всегда должен выражать свое понимание невыносимой психологической бои, которая толкнула пациента на парасуицид или вызвала суицидальную идеацию. Очень легко увлечься неприятием суицидального поведения как способа решения проблем и проигнорировать чувства, которые привели к такому поведению. Парасуицид в этом плане отличается от суицида только тем, что в нем нет стремления к прекращению жизни.

(Марша М. Лайнен Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности)