Когда существует непосредственная угроза для жизни пациента, любая психотерапия должна перестраиваться таким образом, чтобы эту угрозу устранить.
Суицидальное поведение, включая завершенный суицид и парасуицидальные действия, совершенные с намерением покончить с жизнью, очень часто среди людей с пограничным расстройством личности. Однако в отличие от других категорий пациентов, у пограничных личностей наблюдается высокий процент парасуицидальных действий, не сопровождаемых намерением умереть. По крайней мере у некоторой части пациентов парасуициадльное поведение не будет летальным, поэтому не представляет непосредственной опасности для их жизни. Однако профилактика суицидального или парасуицидального поведения вида относятся к задачам высокой приоритетности.
Суицидальное поведение состоит из комбинации правдоподобных суицидальных угроз или другой информации о готовящемся самоубийстве (планировании, подготовке, приобретении и хранении опасных для жизни средств совершения самоубийства). Независимо от того, верит ли психотерапевт в вероятность последующего суицида, это поведение никогда не следует игнорировать.
Желание умереть, характерное для пациентов с пограничным личностным расстройством, поддается рациональному объяснению, так как та жизнь, которой они живут, зачастую невыносима. Пациент испытывает слишком сильное воздействие многих жизненных кризисов, средовых стрессоров, проблемных межличностных отношений, сложных профессиональных ситуация или физических проблем, чтобы радоваться жизни или находить в ней какой-либо смысл. Кроме того, устоявшиеся паттерны дисфункционального поведения пациентов сами выступают стрессогенными факторами и устраняют какую-либо возможность улучшения качества жизни.
При реагировании на суицидальное поведение перед психотерапевтом стоит двойная задача: 1) отреагировать достаточно активно для того, чтобы не дать пациенту возможности покончить с собой или нанести себе серьезный вред; 2) отреагировать таким образом, чтобы снизить вероятность последующего суицидального поведения. Два аспекта этой задачи часто противоречат друг другу. Ситуацию еще больше усложняет страз ответственности за возможную гибель пациента в случае неправильных действий или ошибок, который испытывают почти все терапевты. Описанные ниже стратегии учитывают как обязанности терапевта по отношению к пациенту, так и границы терапевта в данной ситуации.
Реакция психотерапевта на каждый отдельный случай суицидального поведения или на угрозы суицида будет зависеть от характеристик пациента, его ситуации. Есть три правила относительно суицидального поведения:
1) кризисное суицидальное поведение и парасуицидальные действия всегда должны подвергаться глубокому анализу, их нельзя игнорировать;
2) пациент, совершивший попытку самоубийства, теряет право на звонок своему психотерапевту в течение 24 часов после попытки (это правило объясняется пациенту заранее и вводится для того, чтобы предотвратить использование попыток самоубийства в качестве просьбы о помощи);
3) склонным к суициду пациентам не дают опасных для жизни медикаментов.
Стратегии психотерапии при суицидальном поведении
1. Психотерапевт не поддерживает телефонный контакт с клиентом в течение 24 часов после совершения попытки суицида или парасуицидальных действий. Эти действия обсуждаются на ближайшем психотерапевтическом сеансе.
2. Психотерапевт производит оценку суицидального риска.
3. Производит изъятие опасных для жизни средств совершения самоубийства, путем убеждения пациента отдать опасные вещества или предметы. Пациенты часто воспринимают средства для самоубийства как гарантию, что если им станет совсем плохо, у них есть выход, поэтому просьба отдать или выбросить эти предметы может заставить их нервничать. Для снижения тревоги психотерапевт может сказать, что в случае необходимости пациент может снова запастись этими предметами, главная же задача заключается в том, чтобы сделать средства самоубийства как можно менее доступными для пациента.
4. Эмпатически призывает пациента не убивать себя и не причинять себе вреда.
5. Отстаивает позицию, что суицид – не решение проблемы. Часто склонные к суициду пациенты убеждают психотерапевта в том, что суицид – хорошее решение проблем, чтобы добиться «разрешения» на самоубийство. Очень важно, чтобы психотерапевт такого разрешения не давал. Психотерапевт ни в коем случае не должен советовать пациенту следовать своим суицидальным планам, руководствуясь ошибочным предположением о что, что такие указания вызовут противодействие пациента и будут тормозить суицидальное поведение. Такие слова терапевта могут подтолкнуть пациента к попытке суицида, чтобы доказать, что он не шутит. Терапевт должен валидировать эмоциональную боль, которая приводит к суицидальной попытке, но отказаться от валидации такого поведения как подходящего решения.
6. Поддерживает контакт с пациентом, обнадеживает его и помогает выработать способы решения проблемы.
7. Психотерапевт действует активно при высоком суицидальном риске и обычно не предпринимает активного вмешательства для предотвращения парасуицида, если только нет высокого риска для жизни.
8. Психотерапевт предпринимает усилия для прекращения событий вызывающих суицид и учит пациента предотвращать такие события в будущем.
Если суицидальное действие наблюдается во время контакта или только что произошло.
1. Психотерапевт оценивает степень риска.
2. Оценивает возможность пациента самостоятельно получить медицинскую помощь, а также доступность других людей для пациента.
3. Если пациент находится в опасной с медицинской точки зрения ситуации, психотерапевт сообщает об этом его близким и вызывает скорую помощь, а также поддерживает контакт с клиентом до прибытия скорой помощи.
4. Если медицинская помощь нужна, но не срочно, психотерапевт объясняет пациенту, как он может такую помощь получить, а также просит перезвонить ему из медицинского учреждения и сообщить только о своем состоянии и применяемом лечении.
5. Если медицинская помощь нужна, но не срочно, а пациент не хочет ее получать, терапевт не приемлет отказа, выясняет наличие у пациента страха принудительной госпитализации, наставляет пациента, как вести себя с врачами, вмешивается, если это необходимо, для предотвращения принудительной госпитализации.
6. Если очевидно, что необходимости в медицинской помощи нет, психотерапевт придерживается правила 24 часов.
(Марша М. Лайнен Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности)
