«Из истории болезни:
«Со слов матери стало известно, что дочь стала меняться с 14 лет. Сначала постепенно ограничивала себя в еде: исключила завтрак, затем обед, при этом продолжая активно заниматься спортом. Мать обеспокоилась, когда отметила, что дочь похудела до 48 кг. Поехали в Турцию, где больная всячески старалась избегать застолья, находила разные предлоги, чтобы раньше уйти с пляжа якобы пообедать, не спускалась на ужин, ссылаясь на головную боль и т.д. За период отдыха похудела еще на 4 кг. По возвращении домой больная продолжала терять в массе тела, отказываясь от еды. Менструации прекратились.
(Пока диагностируем лишь анорексию, напоминающую обычную нервную анорексию у девушек в позднем пубертате).
При массе тела 40 кг девочка была направлена психологом к психиатру. Мать не последоваласовету психолога и увезла дочь в Сочи на отдых, где насильно ее заставляла кушать. С отдыха больная вернулась с массой тела 45 кг, но в течение нескольких месяцев похудела, полностью отказавшись от еды, в течение 3 месяцев пила только воду и «таблетки для похудания». В течение 4 недель в условиях дневного стационара получала лечение в психиатрической больнице. Постепенно начала кушать, набирать массу тела. Из-за проблем со стулом якобы «по рекомендации медперсонала» принимала слабительные средства. После выписки из психиатрического стационара, «решив стать привлекательной, перед школой», стала настойчиво сбавлять в весе, употребляя большие дозы слабительных средств (до 10-15 таблеток за один прием). К сентябрю стала весить 35,5 кг, что явилось поводом очередной госпитализации в психиатрическую больницу, где больная находилась в течение месяца, поправившись до 46 кг, но после выписки тайком продолжила прием слабительных средств на фоне ограниченного питания, за месяц потеряла 6 кг.
(И вновь, пока синдромальная оценка состояния может укладываться только в синдром нервной анорексии, иных данных у нас нет).
Со слов матери: за последний год больная изменилась, стала менее общительной, уединяется, пропала жизнерадостность. Из-за слабости, утомляемости была вынуждена отказаться от спорта. (Появляется первое указание на изменение в поведении, не укладывающееся в анорексию, фиксируются элементы аутизации.)
Однажды мать застала дочь рассматривающей в интернете сайт: играла похоронная музыка, описывались случаи отказа от еды с летальным исходом. Обеспокоенная состоянием дочери, особенно тем фактом, что дочь с каждым разом теряет в массе тела все быстрее, мать обратилась в ПНД.
Со слов больной: стремление похудеть появилось через 2 недели после замечания дочери ее тренера, отметившей непропорциональность тела больной: «Сама худая, а щеки пухлые». Через две недели, обдумывая данное замечание, рассматривая себя в зеркале, больная согласилась с «внешним дефектом», действительно щеки круглые, в связи с чем стала ограничивать себя в еде.
(Итак, отметим сверхценный механизм появления идеи похудания. Особенности — реакция на замечание появляется не сразу, как бывает при психогениях, а отставлено — двумя неделями позже. Появлению идеи предшествует «обдумывание». )
С подругами данную тему не обсуждала, так как считала их мнение объективным. Негативно воспринимала настойчивые убеждения родителей в необходимости поправиться, набрать массу тела, всячески обманывая, находя разные доводы и причины, старалась отказаться от еды. После курсов лечение в психиатрическом стационаре, где больная набрала в массе тела (до 45 кг), за несколько дней, ограничивая себя в еде и употребляя большое количество слабительных препаратов, быстро теряла в массе тела (до 40-35 кг). Прием слабительных препаратов тщательно скрывала от родителей, мотивировала появлением неприятного чувства «тяжести» в эпигастральной области, чувства «бурления» в животе, запорами.
(Отмечаем упорный характер аноректического поведения, негативное восприятие убеждений со стороны родителей и врачей, явления диссимуляции и сокрытия своих мыслей или действий).
Со слов больное, на протяжении последних 6 месяцев появилось желание поправиться, набрать в массе тела («не нравлюсь себе… ничего не могу подобрать из одежды…»), но по-прежнему продолжала принимать слабительные, «из-за дискомфорта в животе», ограничивать себя в еде, полностью отказываясь от многих продуктов. К психиатру обратилась по настоянию родителей.
Психическое состояние: больная в отделение пришла рано утром в сопровождении матери. Терпеливо дождалась приглашения в кабинет. Походка неторопливая, движения несколько скудные, свободные. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Одета опрятно, со вкусом, в молодежном стиле. Одежда в розовых тонах. На лице легкий макияж. Настроение несколько снижено. Взгляд задумчиво-тусклый, углубленный в себя. В ходе беседы редко улыбается, в глазах появляется легкое оживление. Больная интереса к беседе не проявляет, достаточно пассивна. Общение строится по типу: вопрос — ответ. При этом ответы чаще односложные, чаще носят формальный характер.
(В психическом состоянии довольно большое место занимает описание отгороженности, пассивности, формальности контакта.)
В темах, касающихся ее переживаний, уклончива, каждый заданный вопрос долго обдумывает, выданные ответы носят неинформативный характер. В целом контакт малодоступен. После настойчивых расспросов врача о причине голодания нехотя сообщила, что на ее внешний недостаток указала дочь тренера. Отмечает, что длительное время была уверена в том, что ее лицо круглое, а щеки пухлые.
(При беседе с пациенткой у всех врачей сложилось твердое убеждение, что из последнего предложения нужно изъять слово «была». Она и на момент беседы была уверена в пухлости своих щек и круглости лица.)
Уверяет врача в том, что хочет поправиться, мотивируя это тем, что «устала…, не нравлюсь себе…, ни одна одежда не подходит…», в то же время отметила, что хотела бы носить самый маленький размер. Сути употребления слабительных не объясняет, уклончиво заявляет, что «приучили в больнице», что боится возможных запоров, что появляется неприятное ощущение «тяжести в желудке» через несколько минут после приема пищи, «бурление в животе». Жалобы на здоровье на момент осмотра не предъявляет: «Единственное, что меня тяготит — это необходимость лечение в психиатрической больнице».
(Очень важная ремарка, свидетельствующая об отсутствии критики. У девушки похудание, граничащее с кахексией, аменорея, а ее ничего не беспокоит, кроме необходимости лечиться у психиатров.)
О своей жизни, общении с подругами, интересах, спорте рассказывает также без энтузиазма, довольно скучно, однообразно. Речь последовательная, не эмоциональная. Голос тихий. Мышление по темпу несколько замедленное, по стройности не нарушено. Грубых интеллектуальных и мнестических нарушений не выявляется. Расстройств восприятия выявить не удалось. Пассивно согласилась на лечение.
Итак, что мы имеем после первого осмотра комиссией врачей-психиатров? На момент осмотра выявляемые проявления нервной анорексии носят атипичный характер (наличие 2-недельного интервала между психотравмирующей ситуацией и началом ограничения в еде, постепенный отказ от еды), прием слабительных средств в больших количествах (10-15 таблеток) для снятия «тяжести» в желудке, бурления в животе, субдепрессивный аффект, гипотрофия, малодоступность контакта (вплоть до диссимулятивного поведения) на фоне сохранной личности и проявлений аутизации. Комиссия делает вывод о том, что вероятнее всего психическое расстройство идет в сторону эндогенного (вялотекущего) процесса. Основная идея о необходимости похудания должна дифференцироваться между дисморфофобией и дисморфоманией. Были сделаны медикаментозные назначения. Клинический диагноз, выставленный в истории болезни, соответствовал понятию шизотипического расстройства личности (вялотекущей шизофрении) с дисморфофобией.
Осенью 2005 года была проконсультирована в амбулаторных условиях без госпитализации. При беседе продолжала утверждать, что хочет поправиться, но при этом акцентировала внимание врачей на свойствах своего лица и щек, которые, по ее мнению, все еще не достигли желаемых стандартов. Со слов матери, после лечения в стационаре продолжила украдкой принимать слабительные средства. Менструальный цикл не восстановился. Критика к прежним переживаниям не появилась. Был назначен рисполепт в течение длительного времени. На форе рисполепта состояние постепенно стало улучшаться. К марту обрела довольно неплохую физическую форму, поправившись до 48 кг, появилась улыбка на лице, планы на поступление в вуз после школы. Из сведений, сообщенных в устной беседе с матерью в ноябре 2006 года, поступила в институт. Фон настроения выровнялся, появились новые друзья, не прерывала отношения и с прежним кавалером. Стала активнее, очень похожей на себя до болезни. От пищи не отказывается, но соблюдает определенную диету. Масса тела повысилась до 52 кг. Рисполепт перестала принимать в мае 2006.
Итак, мы имеем дело с типичным случаем мягко протекающей шизофрении, или шизотипического расстройства, замаскированного в начале заболевания в синдром нервной анорексии. Психотическое состояние длилось 2 года. (По данным статистических разработок школы А.В. Снежневского, дисморфофобия длится в среднем 1 год 10 месяцев.) Основной синдром был, несомненно, бредовым, проявлялся в в бредовой уверенности в наличии у себя физического недостатка, прежде всего в области лица — пухлости щек. Почему мы считаем, что это больше, чем дисморфофобия? Фобия — это страх. Здесь же была убежденность в наличии мнимого уродства. Убежденность не просто не коррегировалась, но и диссимулировалась, скрывалась от близких ей людей. Пищевое поведение (и не только пищевое) подчинялось полностью этой идее. Последствия бредовой анорексии были катастрофическими для ее организма, несмотря на это критически ею не оценивались, себя больной она не считала — пассивно подчиняясь давлению матери. Только применение нейролиптических средств купировало постепенно бредовой синдром. Мягкость течения подтверждается катамнезом — полной социальной адаптацией, сохранением душевных привязанностей, снижением уровня аутизации.»
(Из книги И.М. Беккера «Школа молодого психиатра»)
